הצד האקטיבי של הטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית

מחלת ה-COPDי(Chronic obstructive pulmonary disease) טומנת בחובה תחלואה נלווית ניכרת. חלק מהערכת המטופל על ידי רופא המטפל, פרט להערכת מחלת ה-COPD, דורשת גם הערכת תחלואת רקע נלווית ומתן המלצות טיפוליות בהתאם. עם זאת, הזמן המוקצב לנו למטופל הינו 15 דקות, לחלקינו אפילו פחות.

זה הזמן המוקצב לנו להתרשם מהחולה, לבדוק אותו, לאבחן אותו, לעבור על נתוני הבדיקות שביצע, להתאים לו טיפול ולענות על כל שאלותיו. לכן לא מן הנמנע שבמקום הסתכלות מקיפה על המטופל, מצטמצם עיסוקינו סביב איזון מצבו הנשימתי ותחומים קרדינליים כדוגמת טיפול בתחלואת רקע ורפואה מונעת נותרים לעיתים ללא מענה.

אחד התחומים המהותיים, הן כטיפול במחלת רקע והן כרפואה מונעת בחולים כרוניים בכלל ובחולי COPD בפרט, הינו הדגשת החשיבות של פעילות גופנית סדירה בקרב החולים. הדבר אומנם יכול לגזול זמן יקר מהמרפאה העמוסה, אך נוכחתי לדעת כי מדובר במחיר זעום בהשוואה להשפעה הדרמטית שיש לעיתים לעצה של רופא מטפל על אורח חיי המטופל ועל בריאותו.

לצורך כך מצאתי לנכון לבצע סקירה קצרה על המציאות העגומה של אורח החיים הסדנטרי בחולי COPD, מהם יתרונותיה של פעילות גופנית בחולים אלה ומהם הכלים העומדים לרשותינו על מנת לשפר אותה.

תפקידו של ביצוע פעילות גופנית סדירה במניעה וטיפול של מחלות כרוניות הוכח היטב במחקרי עבר. אלו המקפידים על אורח חיים פעיל הינם בריאים יותר ובעלי תוחלת חיים ארוכה יותר (1). מאידך, אורח חיים סדנטרי מהווה גורם סיכון לתחלואה ותמותה מוקדמת (2).

ההגדרה של פעילות גופנית סדירה, כפי שמומלצת על ידי ה-WHO, הינה ביצוע 150 דקות מצטברות בשבוע של פעילות בעצימות בינונית או 75 דקות של פעילות בעצימות גבוהה או שילוב של השניים, כאשר בכל פעם הפעילות תימשך לפחות 10 דקות (3).

בסקר שערך משרד הבריאות בישראל בשיתוף משרד התרבות והספורט נמצא, כי רק  כ-32% מתושבי ישראל בגילאי 21 ומעלה עומדים בהמלצות ארגון הבריאות העולמי ומשרד הספורט. הבדלים גדולים נמצאו בין יהודים וערבים בשיעור העומדים בהמלצות אלה (35% למול 22% בהתאמה) (4).

אך האתגר בסוגייה גדל כאשר רואים ששיעור מבצעי פעילות גופנית סדירה נוטה אף להיות נמוך יותר בקרב נשים ובקרב אלה הסובלים ממחלות כרוניות (5). COPD היא אחת מהמחלות הכרוניות שבהן הפגיעה ביכולת לבצע פעילות גופנית היא משמעותית ביותר. מחקרים תצפיתיים על חולי Chronic obstructive pulmonary diseaseי(COPD) הראו, כי חולים אלה פעילים פחות בצורה משמעותית בהשוואה לאנשים בריאים באותו מין וגיל (6). באופן כללי, הסימפטומים העיקריים הקשורים להפסקה מוקדמת של המאמץ הגופני במחלה זו הם תחושת קוצר הנשימה ועייפות השרירים (7). מבחינת תפיסת קוצר הנשימה בסוף המאמץ, חולי COPD חשים תחושת קוצר נשימה בשלב מוקדם יותר של המאמץ ומתארים תחושה זו כחמורה יותר בהשוואה לתחושה אותה חשים אנשים ללא COPD.

הפגיעה ביכולת לבצע פעילות גופנית משמעותית משום שרמה נמוכה של פעילות בקרב חולים אלה מהווה מדד פרוגנוסטי רע במחלה זו, הנקשר לסיכון גבוה להתלקחויות ותמותה (8,9).

המנגנונים הגורמים להגבלה בביצוע פעילות גופנית בחולי COPD הינם מורכבים ומערבים גורמים מרכזיים ופריפריים כאחד. יכולת המאמץ המוגבלת בחולים אלה נובעת משילוב של תסמינים נשימתיים, הפרעה איוורורית ונשימתית, הפרעה בחילוף הגזים וחולשה של שרירים פריפריים.

מבחינה איוורורית הדרישה הונטילטורית המוגברת במאמץ יחד עם זמן מופחת המוקנה לאקספיריום בחולים עם מחלה חסימתית, גורמים ללכידת אויר, תופעה הקרויה DYNAMIC HYPERINFLATION. היפר-אינפלציה דינאמית מגבילה את יכולתו של המטופל להגביר את ה-tidal volume הנדרש למאמץ ומופיעה תחושת קוצר נשימה המביאה להפסקת הפעילות.

עייפות שרירי השלד, הפקטור העיקרי המגביל סבילות למאמץ בחולי COPD, נובעת מתפקוד לקוי של סיבי השריר. אורח החיים הסדנטרי של חולים אלה (deconditioning), בד בבד עם שינויים דלקתיים וסטרס חמצוני אחראיים לשינויים מאקרוסקופיים ומיקרוסקופיים בסיבי השריר הכוללים: ירידה באנזימיים אארוביים, ירידה במסת סיבי השריר מסוג 1 (type 1 aerobic fibers), הסננה על ידי תאי דלקת ואפופטוזיס מוגבר (10).

הנתונים הללו ממחישים עד כמה חשוב "להילחם" באורח החיים הסדנטרי של החולים. ההשפעה המטיבה של פעילות גופנית בחולי COPD מתועדת היטב במחקרים רבים. קוקריין מטא-אנליזה משנת 2015 אשר בדקה 65 מאמרי RCT על תוכניות שיקום נשימתי הראתה שיפור מובהק משמעותי הן סטטיסטית והן קלינית באיכות חיים ויכולת סבילות למאמץ (11). פעילות גופנית סדירה בחולי COPD הראתה גם יעילות בהורדת הסיכון להתלקחויות ולתמותה (12).

מהם הכלים העומדים ברשותינו, הרופאים, לשפר את סבילותם למאמץ של חולי COPD?

ברשותינו שני אמצעים: טיפול תרופתי במשאפים ועידוד פעילות גופנית, הן עצמאית והן במסגרות.

טיפול תרופתי במשאפים:

מרחיבי סימפונות ארוכי טווח הוכחו כבעלי יכולת להוריד היפר-אינפלציה ועל ידי כך לשפר דיספניאה וסבילות למאמץ (13).
במטאנליזה של Calzetta et al נצפה, כי רק טיפול תרופתי במשאף המשלב מרחיבי סימפונות LABA+LAMA הראה באופן מתמיד ובצורה מובהקת קלינית וסטטיסטית, שיפור ב-endurance timeי(ET) וב-inspiratory capacityי(IC) והראה עליונות על פני ה-monocomponents בפרמטרים אלה (14).

אחד המשאפים של LABA/LAMA שהשפעתו על פעילות גופנית בחולי COPD נבדקה בצורה נרחבת הוא Spiolto Respimat, משלב של tiotropiumי(LAMA) ו-olodaterolי(LABA), הנלקח פעם ביום. משאף זה הראה יתרון מובהק סטטיסטית בשיפור ה-exercise endurance time בהשוואה לפלסבו במחקרים מבוקרים (15,16) ושיפור יכולת תפקוד גופני במחקר real-world settingי(17).

עידוד פעילות גופנית במסגרת מרפאתית:

ה- number needed to treat for an additional beneficial outcomeי(NNTB) על מנת להשיג פעילות גופנית הולמת אצל המטופלים בהשראת עצת רופא מטפל הוא 12, מדובר על ערך משמעותית נמוך בהשוואה ל-NNTB של גמילה מעישון בהשראת רופא מטפל, שזה ערך הנע בין 50-120. (18)

עם זאת, במציאות העגומה של ימינו המלצה לפעילות גופנית אינה מהווה חלק מהרוטינה השגורה בביקור מרפאתי. ההערכה היא שרק 32.4% מהרופאים מייעצים למטופלים לעסוק בפעילות גופנית סדירה (19).

ב-systematic review של שנת Hebert 2012 הסיבות העיקריות שציינו הרופאים בשאלה של מדוע אינם מייעצים למטופלים לבצע פעילות גופנית סדירה היו מחסור בזמן, מחסור בידע וחוסר יכולת לשנות את התנהגות המטופלים (20).

הערכת הרגלי פעילות גופנית מצד המטופל צריכה להתבצע בצורה שגרתית בדומה לנטילת סימנים חיוניים - Physical activity as a vital signי(PAVS). הערכת PAVS מתבססת על 2 שאלות בלבד:

1. "בממוצע, כמה פעמים בשבוע הינך עוסק בפעילות גופנית מאומצת (הליכה מהירה לדוגמא)?"
2. "כמה דקות בממוצע נמשכת כל פעילות גופנית שהינך מבצע?".

PAVS הינו מדד פשוט, אמין שעבר ולידציה כנגד מספר שאלונים מחקריים ידועים. בעזרת שתי השאלות הללו מתקבל משך הזמן בו המטופל עוסק בפעילות גופנית בעצימות בינונית. מדד זה צריך להיות מתועד בתיקיו הרפואיים של המטופל. במידה ומשך זמן זה אינו עומד בהמלצות שצויינו לעיל (150 דקות שבועיות), יש לנצל את ביקור המרפאה ולהמליץ למטופל על הארכת משך הפעילות.

הליכה הינה פעילות הבחירה המומלצת מאחר ומדובר בפעילות נגישה, בעלת עלות נמוכה, ניתנת לכימות ובעלת סיכון נמוך יחסית לפציעות או תופעות לוואי אחרות בהשוואה למאמצים בעצימות גבוהה (21). במטופל בעל אורח חיים סדנטרי יש להמליץ תחילה על הליכה עם עלייה הדרגתית במהירות או בעצימות במשך הזמן (על פני 2-3 חודשים), בתנאי שהם נותרים אסימפטומטיים. אסטרטגיה זו מורידה את הסבירות למאורעות קרדיווסקולריים ומשפרת את הכושר הגופני (22).

בחולים היפוקסמיים יש להמליץ על ביצוע פעילות עם חמצן, אשר הוכח כמשפר סבילות למאמץ בחולים אלה, אם כי יתרונותיו בשיפור רמת המאמץ אינם ברורים (23).

יעילות פעילות גופנית בחולי COPD הוכחה בכל דרגות חומרת המחלה. מאידך, בישראל סל הבריאות מאפשר שיקום נשימתי רק לחולי COPD עם FEV1 הנמוך מ-50%, על כן חובה עלינו, הרופאים, לעודד פעילות גופנית עצמאית בקרב כל חולי COPD במרפאתינו.

מנסיוני האישי, אני מקפידה לנסות לתכנן למטופל תוכנית אימונים יומית. אני מתחילה את השיחה עמם בשאלה "האם יש לך ילדים קטנים להשכיב בלילה?" (מעצם גילם המתקדם התשובה היא תמיד שלילית) ועל כן אני מציינת עבורם שאין כל מניעה לצאת בערבים להליכה. לאחר מכן אני מציינת בפניהם תוכנית קצרה לשבועות הראשונים בהם הם יוצאים יום יום ל-10 דקות הליכה. אני מדגישה בפניהם שהזמן שיידרש עבור פעילות זו זהה לזמן שנגזל מהם בעת ישיבה במטבח ושתיית קפה. אני מעודדת אותם לקחת את בני הזוג ל"זמן איכות" משותף.  לאחר שבשבועיים-שלושה הראשונים הם עמדו ב-10 דקות הליכה אני מבקשת מהם לנסות 20 דקות הליכה חמש פעמים בשבוע עם עלייה הדרגתית עד להגעה ל-40 דקות הליכה 4 פעמים בשבוע באופן קבוע.

אין דבר מספק יותר, לטעמי, ממטופל המציין בפני כי דבריי השפיעו עליו ובזכות עצתי הוא מקפיד לשנות את אורח חייו הסדנטרי.

לסיכום, חולי COPD מתאפיינים לעיתים קרובות באורח חיים סדנטרי, המהווה פקטור פרוגנוסטי רע. מחובתינו כרופאים מטפלים לשבור את אותה "מערבולת אכזרית" המושכת את המטופל לכיוון נייחות - זאת על ידי עידוד פעילות גופנית הן עצמאית והן בסיוע שילובם של המטופלים במסגרות שיקום נשימתי והן על ידי מתן משאפים אשר הוכחו כמשפרים את יכולת המאמץ במטופלים אלה.

מקורות: 

1. Lee IM, Hsieh CC, Paffenbarger RS. Exercise intensity and longevity in men: the Harvard Alumni Health Study. JAMA. 1995; 273:1179Y84

2. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. 2004; 291:1238Y45. PMID: 15010446.

3. World Health Organization. Global Recommendations on Physical Activity for Health. apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/44399/1/9789241599979_eng.pdf (accessed 18 February 2017).

4. סקר הרגלי הפעילות הגופנית בקרב תושבי ישראל מעל גיל 21. משרד הבריאות בשיתוף משרד התרבות והספורט, דצמבר 2012.

5. Brawner CA, Churilla JR, Keteyian SJ. Prevalence of physical activity is lower among individuals with chronic disease. Med Sci Sports Exerc. 2016;48:1062–7.

6. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, et al. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:972–7

7. Killian KJ, Leblanc P, Martin DH, Summers E, Jones NL, Campbell EJM. Exercise capacity and ventilatory, circulatory, and symptom limitation in patients with airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1992; 146:935–940.

8. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006;61:772–8.

9. Gimeno-Santos E, Frei A, Steurer-Stey C, et al. Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax 2014; 69: 731–739.

10. Agustí AG, Sauleda J, Miralles C, et al. Skeletal muscle apoptosis and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: 485-9.

11. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD003793

12. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006;61:772–778.

13. E. O'Donnell, Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease, Proc. Am. Thorac. Soc. 3 (2006) 180e184.

14. Calzetta L, Ora J, Cavalli F, Rogliani P, O'Donnell DE, Cazzola M. Impact of LABA/LAMA combination on exercise endurance and lung hyperinflation in COPD: a pair-wise and network meta-analysis. Respir Med. 2017;129:189–98.

15. Maltais, François, et al. "Effect of 12 weeks of once-daily tiotropium/olodaterol on exercise endurance during constant work-rate cycling and endurance shuttle walking in chronic obstructive pulmonary disease." Therapeutic advances in respiratory disease 12 (2018): 1753465818755091.

16. Troosters T, Maltais F, Leidy N, et al. Effect of bronchodilation and exercise training with behavior modification on exercise tolerance and downstream effects on symptoms and physical activity in COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Apr 17.

17. Arschang Valipour et al.: Improvement of self-reported physical functioning with tiotropium/olodaterol in Central and Eastern European COPD patients; ERS2018International congress; Abstr PA912(2018)

18. Orrow G, Kinmonth AL, Sanderson S, Sutton S. Republished research: effectiveness of physical activity promotion based in primary care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine 2013;47(1):27.

19. Barnes PM, Schoenborn CA. Trends in adults receiving a recommendation for exercise or other physical activity from a physician or other health professional. cdc.gov/nchs/data/databriefs/db86.pdf (accessed 18 February 2017).

20. Hebert ET, Caughy MO, Shuval K. Primary care providers’ perceptions of physical activity counselling in a clinical setting: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2012;46(9):625–31.

21. Lee IM, Buchner DM. The importance of walking to public health. Med. Sci. Sports Exerc. 2008; 40(7 Suppl):S512Y8. PMID: 18562968.

22. Riebe D, Franklin BA, Thompson PD, et al. Updating ACSM’s recommendations for exercise preparticipation health screening. Med. Sci. Sports Exerc. 2015; 47:2473Y9. PMID: 26473759.

23. Watz H, Pitta F, Rochester CL, Garcia-Aymerich J, ZuWallack R, Troosters T, Vaes AW, Puhan MA, Jehn M, Polkey MI, et al. An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD. Eur Respir J 2014;44:1521–1537.